Sprzeciw w sprawie rozbiórki

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................
(dane składającego odwołanie)

Do Wojewody …...............................................................

…...............................................................

…...............................................................

(dane Urzędu)

Odwołanie od decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę

Ja, niżej podpisany ............................................................, legitymujący się dowodem osobistym nr ............................... wydanym dnia ................ roku przez ..................................................,

składam odwołanie od decyzji nr .............., z dnia ................................. r., w sprawie

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Na podstawie art. 127 KPA wnoszę o uchylenie decyzji jako niecelowej (niezgodnej z prawem).

Uzasadnienie:

Załączniki:

1. ............................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................

(w razie potrzeby dołączyć kopie dokumentów, które potwierdzą stan faktyczny przedstawiony w uzasadnieniu niniejszego odwołania)

.........................................................................................................

(podpis składającego odwołanie)