Wniosek o pozwolenie na budowę

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................
(nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia)

Wniosek o pozwolenie na budowę

..........................................................................................................................................................................................

(nazwa organu właściwego do wydania pozwolenia)

Inwestor:

..........................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)

na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu nabudowę:

..........................................................................................................................................................................................

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych,oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)

Do wniosku o pozwolenie na budowę dołączam:

1. cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy - Prawo budowlane,
2. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
3. decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,
4. specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy - Prawo budowlane,
5. postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej, projektowanych rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt 4ustawy - Prawo budowlane,
6. upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu

.....................................................................

(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)