Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................
(nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia)

Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

(nazwa organu właściwego do wydania pozwolenia)

Inwestor:

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)

na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2000 r.Nr 106, poz. 1126, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę:

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych,oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)

Do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę dołączam:

1. zgodę właściciela obiektu,
2. szkic usytuowania obiektu budowlanego,
3. opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych,
4. opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia,
5. pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane przepisami szczególnymi,
6. w zależności od potrzeb, projekt rozbiórki obiektu,
7. upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu

.......................................................................

(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)