Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę
Dokument, uzasadniający złożenie wniosku o dokonanie rozbiórki lub innych prac rozbiórkowych
................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
(nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia)
Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
(nazwa organu właściwego do wydania pozwolenia)
Inwestor:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2000 r.Nr 106, poz. 1126, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych,oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)
Do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę dołączam:
- zgodę właściciela obiektu,
- szkic usytuowania obiektu budowlanego,
- opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych,
- opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia,
- pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane przepisami szczególnymi,
- w zależności od potrzeb, projekt rozbiórki obiektu,
- upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu
.......................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)