Wniosek o pozwolenie na użytkowanie

Kategoria: Budowa
Tagi: , , ,

Dokument, w którym inwestor budowlany wnosi prośbę o wydanie zgody na użytkowanie obiektu budowlanego.

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy,

adres zamieszkania/siedziba, adres do korespondencji)

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

(dane Urzędu)

 

Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego

 
W oparciu o art. 55 i art.57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. nr 156 poz. 1118z późn. zm.), wnoszę o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego:

........................................................................................................................................................

(rodzaj obiektu)

........................................................................................................................................................

(określenie rodzaju, zakresu i sposobu wykonania robót)

na nieruchomości obejmującej działkę/ki*nr ....................., ark................., obręb ....................., położonej w ...................................................., przy ul. .................................................... nr ........, zrealizowanego na podstawie ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę z dnia...............nr............, wydanej przez ........................................................................................................

Do wniosku podaję następujące dane techniczne dotyczące wybudowanego obiektu:

A. Budynku:**

  • powierzchnia zabudowy: ............................. m2
  • powierzchnia użytkowa: ............................. m2
  • kubatura: ............................. m3
  • długość budynku: ............................. m
  • szerokość budynku: ............................. m
  • liczba kondygnacji: .............................
  • wysokość budynku: ............................. m
  • ilość izb mieszkalnych /pokoje + kuchnia/**: ............................. szt.
  • obiekt jest wyposażony w instalacje: elektryczną, wodociągową, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania.**
  • Instalacje w budynku:
  • woda - przyłącze z: ...............................................................................
  • kanalizacyjna - odprowadzanie nieczystości ciekłych do ...................................
  • gazowa: ...........................................................................................
  • elektryczna: .......................................................................................
  • centralne ogrzewanie: ...........................................................................

B. Obiektu budowlanego nie będącego budynkiem:**

  • kubatura** ............................. m3
  • długość** ............................. m
  • szerokość** ............................. m
  • wysokość** ............................. m
  • średnica** ............................. mm
  • napięcie** ............................. kV
  • inne dane charakterystyczne dla danego obiektu* ............................. .............................

Załączniki:

  1. Oryginał dziennika budowy
  2. Oświadczenie kierownika budowy w zakresie określonym w art.57 ust.1 pkt 2 Pr. bud.
  3. Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych,
  4. Protokoły badań i sprawdzeń,
  5. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza,
  6. Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy,
  7. Kopie rysunków z naniesionymi zmianami nieodstępującymi w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę oraz opis tych zmian,
  8. Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wym. w art. 56 Prawa budowlanego
  9. Inne dokumenty wynikające z warunków pozwolenia na budowę
  10. Pełnomocnictwo (dla osoby działającej w imieniu inwestora)

..........................................................................................

(podpis inwestora lub pełnomocnika)

* Niepotrzebne skreślić

**Proszę skreślić, jeśli dokument lub dane w nim zawarte nie dotyczą obiektu budowlanego wymienionego we wniosku