Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane Inwestora)

Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego

w ....................................................................................................................

ul. ....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane organu, do którego składamy wniosek)

Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego

Inwestor: ....................................................................................................................

....................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa, adres, numer telefonu)

Zgodnie z art. 55 pkt …… ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo budowlane wnoszę o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu

....................................................................................................................

(nazwa obiektu budowlanego)

na terenie położonym: ....................................................................................................................

(miejscowość, ulica, numer porządkowy nieruchomości, numer ewidencyjny działki lub działek)

zrealizowanego na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę Nr .....................................................znak: ........................................................................ z dnia ....................................... wydanej przez ......................................................................................................................................................

Dane techniczne dotyczące obiektu :

1. powierzchnia zabudowy...............................................
2. powierzchnia użytkowa...............................................
3. powierzchnia użytkowa mieszkań...............................................
4. kubatura...............................................
5. liczba izb (pokoje, kuchnie)...............................................
6. liczba mieszkań w budynku...............................................
7. liczba kondygnacji nadziemnych...............................................
8. który budynek kolejny na posesji...............................................
9. czy jest podatnikiem podatku rolnego...............................................

Budynek wyposażony jest w:

1. elektryczność tak /nie*
2. wodociąg tak /nie*
3. (z własnego ujęcia wody) tak /nie*
4. wodociąg z sieci(zbiorowy*, zagrodowy*) tak /nie*
5. ustęp spłukiwany (do zbiornika bezodpływowego) tak /nie*
6. ustęp spłukiwany (do sieci) tak /nie*
7. łazienkę tak /nie*
8. centralne ogrzewanie tak /nie*
9. gaz sieciowy tak /nie*
10. ciepła woda dostarczana centralnie tak /nie *
11. studnia (kopana*, abisyńska*, wiercona*) tak /nie *

Instalacje:

1. kanalizacyjna tak /nie*
2. osadnik tak /nie*
3. c.o.tak /nie*
4. gazowa tak /nie*
5. wodociągowa tak /nie*
6. odgromowa tak /nie*

* - niepotrzebne skreślić

Do wniosku należy załączyć:

1. zatwierdzony projekt budowlany i decyzję o pozwoleniu na budowę (do wglądu),
2. oryginał dziennika budowy,
3. oświadczenie kierownika budowy:
   • o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanymi warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami,
   • o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także - w razie korzystania - z ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu,
   • o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych (jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania),
4. kopie rysunków z projektu budowlanego z naniesionymi zmianami dokonanymi w trakcie budowy (nie odstępującymi w istotny sposób od projektu i warunków pozwolenia na budowę)wraz z uzupełniającym opisem. W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu z obowiązującymi przepisami oraz zdatności budynku do użytkowania winno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego (jeśli był ustanowiony),
5. inwentaryzację geodezyjną powykonawczą,
6. protokoły badań i sprawdzeń (m.in. przewodów wentylacyjnych, spalinowych i dymowych,instalacji elektrycznej, gazowej, szczelności zbiornika na ścieki, odbiory przyłączy- lub umowy na dostawę mediów, dla urządzeń i instalacji podlegających dozorowi technicznemu –decyzje UDT o dopuszczeniu do eksploatacji),
7. oświadczenia inwestora o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów:
   • Inspekcji Ochrony Środowiska,
   • Państwowej Inspekcji Sanitarnej,
   • Państwowej Inspekcji Pracy,
   • Państwowej Straży Pożarnej,

w przypadku uczestnictwa w/w organów w czynnościach odbiorowych należy przedłożyć postanowienia lub protokoły sporządzone w wyniku tych czynności.

........................................................................

(podpis kierownika budowy)

........................................................................

(podpis Inwestora)

Oświadczam, że w stosunku do przedmiotowego terenu, na którym zgłoszono do użytkowania w/w inwestycję nie jest prowadzone żadne postępowanie przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w …...........................................

........................................................................

(podpis Inwestora)