Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego
Bezpłatny wzór wniosku z prośbą o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego. Dokument składany jest przed oddaniem obiektu budowlanego do użytkowania. Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego składa się do powiatowego inspektora nadzoru budowlanego lub wojewódzkiego inspektora nadzoru budowlanego.
................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
(dane Inwestora)
Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
w ....................................................................................................................
ul. ....................................................................................................................
....................................................................................................................
(dane organu, do którego składamy wniosek)
Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego
Inwestor: ....................................................................................................................
....................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa, adres, numer telefonu)
Zgodnie z art. 55 pkt …… ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku - Prawo budowlane wnoszę o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu
....................................................................................................................
(nazwa obiektu budowlanego)
na terenie położonym: ....................................................................................................................
(miejscowość, ulica, numer porządkowy nieruchomości, numer ewidencyjny działki lub działek)
zrealizowanego na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę Nr .....................................................znak: ........................................................................ z dnia ....................................... wydanej przez ......................................................................................................................................................
Dane techniczne dotyczące obiektu :
- powierzchnia zabudowy...............................................
- powierzchnia użytkowa...............................................
- powierzchnia użytkowa mieszkań...............................................
- kubatura...............................................
- liczba izb (pokoje, kuchnie)...............................................
- liczba mieszkań w budynku...............................................
- liczba kondygnacji nadziemnych...............................................
- który budynek kolejny na posesji...............................................
- czy jest podatnikiem podatku rolnego...............................................
Budynek wyposażony jest w:
- elektryczność tak /nie*
- wodociąg tak /nie*
- (z własnego ujęcia wody) tak /nie*
- wodociąg z sieci(zbiorowy*, zagrodowy*) tak /nie*
- ustęp spłukiwany (do zbiornika bezodpływowego) tak /nie*
- ustęp spłukiwany (do sieci) tak /nie*
- łazienkę tak /nie*
- centralne ogrzewanie tak /nie*
- gaz sieciowy tak /nie*
- ciepła woda dostarczana centralnie tak /nie *
- studnia (kopana*, abisyńska*, wiercona*) tak /nie *
Instalacje:
- kanalizacyjna tak /nie*
- osadnik tak /nie*
- c.o.tak /nie*
- gazowa tak /nie*
- wodociągowa tak /nie*
- odgromowa tak /nie*
* - niepotrzebne skreślić
Do wniosku należy załączyć:
- zatwierdzony projekt budowlany i decyzję o pozwoleniu na budowę (do wglądu),
- oryginał dziennika budowy,
- oświadczenie kierownika budowy:
- o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanymi warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami,
- o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także - w razie korzystania - z ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu,
- o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych (jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania),
- kopie rysunków z projektu budowlanego z naniesionymi zmianami dokonanymi w trakcie budowy (nie odstępującymi w istotny sposób od projektu i warunków pozwolenia na budowę)wraz z uzupełniającym opisem. W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu z obowiązującymi przepisami oraz zdatności budynku do użytkowania winno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego (jeśli był ustanowiony),
- inwentaryzację geodezyjną powykonawczą,
- protokoły badań i sprawdzeń (m.in. przewodów wentylacyjnych, spalinowych i dymowych,instalacji elektrycznej, gazowej, szczelności zbiornika na ścieki, odbiory przyłączy- lub umowy na dostawę mediów, dla urządzeń i instalacji podlegających dozorowi technicznemu –decyzje UDT o dopuszczeniu do eksploatacji),
- oświadczenia inwestora o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów:
- Inspekcji Ochrony Środowiska,
- Państwowej Inspekcji Sanitarnej,
- Państwowej Inspekcji Pracy,
- Państwowej Straży Pożarnej,
w przypadku uczestnictwa w/w organów w czynnościach odbiorowych należy przedłożyć postanowienia lub protokoły sporządzone w wyniku tych czynności.
........................................................................
(podpis kierownika budowy)
........................................................................
(podpis Inwestora)
Oświadczam, że w stosunku do przedmiotowego terenu, na którym zgłoszono do użytkowania w/w inwestycję nie jest prowadzone żadne postępowanie przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w …...........................................
........................................................................
(podpis Inwestora)