Wniosek o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................
(dane Wnioskodawcy)

Kierownik Urzędu Rejonowego

w .............................................................................................

ul. .............................................................................................

(dane Urzędu)

Wniosek o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu

W oparciu o przepis art. 40 ust. 1 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. o zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. nr 89, poz. 415 z późn. zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu dla inwestycji pod nazwą ....................................................................................................................

....................................................................................................................

Powyższą inwestycję zamierzam realizować na będącej moją własnością nieruchomości położonej w................................................................. składającej się z działek oznaczonych w ewidencji gruntów nr .......................... o powierzchni ....................... m² oraz nr..................... o powierzchni ................... m².

Załączniki:

1. Mapa terenu objętego niniejszym wnioskiem.
2. Plan inwestycji wraz z parametrami technicznymi oraz planem zagospodarowania terenu.
3. Opinie dysponentów sieci wodociągowej, gazowej oraz elektrycznej

....................................................

(podpis Wnioskodawcy)