Wniosek o zmianę decyzji o pozwoleniu na budowę

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

(dane Inwestora)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

(dane Pełnomocnika Inwestora)*

Do ....................................................................................................................

ul. ....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane Urzędu, do którego składamy wniosek)

Wniosek o zmianę decyzji o pozwoleniu na budowę

Wnoszę o zmianę decyzji o pozwoleniu na budowę znak …........................., nr .................................., z dnia ..................... roku,wydanej przez

…..................................…......................................................................................................................................

(nazwa organu, który wydał decyzję)

w części dotyczącej:

1. zatwierdzonego projektu budowlanego, w następującym zakresie:

…..................................…......................................................................................................................................

…..................................…......................................................................................................................................

2. innych warunków pozwolenia na budowę:

…..................................…......................................................................................................................................

…..................................…......................................................................................................................................

(proszę wskazać, których warunków dotyczy wniosek i na czym ma polegać zmiana)

Załączniki:

1. pełnomocnictwo,*
2. potwierdzenie zapłaty opłaty skarbowej (jeżeli jest wymagana),*
3. cztery egzemplarze projektu budowlanego,*
4. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
5. kopia ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę,
6. decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (w rozumieniu przepisów ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym), jeśli jest wymagana,*
7. dziennik budowy do wglądu.

…..................................….........................................................................................

(podpis Inwestora lub Pełnomocnika Inwestora)

* - niepotrzebne skreślić