Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

.........................................., dnia ....................... r.

(miejscowość i data)

.....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

(dane składającego oświadczenie)

Do

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

Ja, niżej podpisany.............................................................................................. (imię i nazwisko) niniejszym oświadczam, że na podstawie postanowienia § ....... umowy ............................................................................................. zawartej w ................................., dnia .............................................. r.

pomiędzy:

...............................................................................................................................................................,

a

..............................................................................................................................................................,

której przedmiotem jest .......................................................................................................................,

odstępuję od powyższej umowy.

Rozliczenie między stronami z tytułu odstąpienia nastąpi na zasadach określonych stosownymi zapisami wynikającymi z treści umowy, w szczególności § ........

..........................................................

(podpis)