Wniosek o kupno nieruchomości bez przetargu

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane Wnioskodawcy)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(nazwa i adres urzędu)

Wniosek o nabycie nieruchomości w trybie bezprzetargowym

Jako właściciel/użytkownik wieczysty* nieruchomości położonej przy ulicy .................................................... w ........................................................ zainteresowany jestem nabyciem w trybie bezprzetargowym gruntu przylegającego do ww. nieruchomości, oznaczonego na załączonej mapce kolorem .................................... o powierzchni ................... m².

Uzasadnienie wniosku:
....................................................................................................................

....................................................................................................................

Załączniki:

1. Dwa aktualne egzemplarze mapy sytuacyjno-wysokościowej w skali 1:500 lub 1:1000 - z naniesioną lokalizacją gruntu
2. Dokumenty na poparcie prawa do bezprzetargowego nabycia nieruchomości

....................................................

(podpis Wnioskodawcy)

* - niepotrzebne skreślić