Wniosek o potwierdzenie powierzchni użytkowej
Wniosek składany do uzyskania zaświadczenia, potwierdzającego powierzchnię użytkową lokalu
....................................................................................................................
(nr rejestru organu właściwego do wydania zaświadczenia)
................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
(dane Wnioskodawcy)
Starostwo Powiatowe
w ....................................................................................................................
ul. ....................................................................................................................
....................................................................................................................
(dane organu, do którego składamy wniosek)
Wniosek o potwierdzenie powierzchni użytkowej
Na podstawie §5 ust. 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 r. w sprawie dodatków mieszkaniowych (Dz.U. z 2001 r. Nr 156, poz. 1817) wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego powierzchnię użytkową (w tym łączną powierzchnię pokoi i kuchni) oraz wyposażenie techniczne domu mieszkalnego jednorodzinnego, zlokalizowanego na terenie/działce* położonym/położonej* w................................... gmina ..................................... przy ul. ....................................... nr ................ nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych ........................................................... Zaświadczenie to jest niezbędne do przedłożenia w ............................................................................................... (wymienić rodzaj instytucji) celem uzyskania dodatku mieszkaniowego.
Załączniki do wniosku:
- ......................................................................................................................................................
- ......................................................................................................................................................
- upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
......................................................
(podpis Wnioskodawcy)
* -niepotrzebne skreślić