Wniosek o potwierdzenie powierzchni użytkowej

....................................................................................................................

(nr rejestru organu właściwego do wydania zaświadczenia)

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane Wnioskodawcy)

Starostwo Powiatowe

w ....................................................................................................................

ul. ....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane organu, do którego składamy wniosek)

Wniosek o potwierdzenie powierzchni użytkowej

 
Na podstawie §5 ust. 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 r. w sprawie dodatków mieszkaniowych (Dz.U. z 2001 r. Nr 156, poz. 1817) wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego powierzchnię użytkową (w tym łączną powierzchnię pokoi i kuchni) oraz wyposażenie techniczne domu mieszkalnego jednorodzinnego, zlokalizowanego na terenie/działce* położonym/położonej* w................................... gmina ..................................... przy ul. ....................................... nr ................ nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych ........................................................... Zaświadczenie to jest niezbędne do przedłożenia w ............................................................................................... (wymienić rodzaj instytucji) celem uzyskania dodatku mieszkaniowego.

Załączniki do wniosku:

1. ......................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................
3. upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

......................................................

(podpis Wnioskodawcy)

* -niepotrzebne skreślić