Wniosek o pozwolenie na ustawienie wolnostojącej reklamy na gruntach prywatnych

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane Wnioskodawcy)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane właściwego organu administracji architektoniczno-budowlanej)

Wniosek o wydanie pozwolenia na ustawienie reklamy wolnostojącej na gruntach prywatnych

1. Lokalizacja reklamy:
   .......................................................................................................................
   .......................................................................................................................
   (adres oraz nr działki) 
2. Opis i charakterystyka reklamy:
   .......................................................................................................................
   .......................................................................................................................

Załączniki:

1. zgoda osoby dysponującej terenem pod ustawienie reklamy,
2. zgoda Konserwatora Zabytków w przypadku terenów objętych ochroną konserwatorską,
3. projekt techniczny i graficzny reklamy,
4. mapka sytuacyjno-wysokościowa w skali 1:500 z zaznaczeniem miejsca ustawienia reklamy,
5. zgoda właściwego zarządu drogi w przypadku umieszczenia reklamy w pasie drogowym.

.......................................................................................

(podpis Wnioskodawcy)