Wniosek o zezwolenie na wycięcie drzew
Wniosek o uzyskanie pozwolenia na wycięcie drzew lub krzewów z terenu budowy przed rozpoczęciem inwestycji budowlanej
................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
(dane Wnioskodawcy)
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
(dane urzędu miasta lub gminy, do której kierowany jest wniosek)
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na wycinkę:
- ........... szt. drzew / krzewów* gatunku ...................... o obwodzie ........... cm,
powierzchnię w m2 gruntu, na której rosną krzewy**: ................................... m2, - ........... szt. drzew / krzewów* gatunku ...................... o obwodzie ........... cm,
powierzchnię w m2 gruntu, na której rosną krzewy**: ................................... m2, - ........... szt. drzew / krzewów* gatunku ...................... o obwodzie ........... cm,
powierzchnię w m2 gruntu, na której rosną krzewy**: ................................... m2,
rosnących na działce / działkach* o nr ewidencyjnym .................. położonej /położonych* w miejscowości ................................................. gmina .................................................
Działka / działki*stanowi /stanowią* moją własność na podstawie
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Tytuł prawny władania nieruchomością:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Uzasadnienie potrzeby usunięcia drzewa / drzew / krzewów* (np. zagrożenie dla ludzi lub mienia, przebudowa dróg, obumarcie, odnowa bądź pielęgnacja, zamiar prowadzenia działalności gospodarczej, planowana budowa, itp.):
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Przewidywany termin usunięcia drzewa / drzew / krzewów*: ........................................... (proszę określić miesiąc i rok)
...............................................................
(podpis Wnioskodawcy)
*- niepotrzebne skreślić
**- w przypadku prośby o wydanie zezwolenia na wycinkę krzewów należy podać powierzchnię w m2 gruntu, na której krzewy rosną