Wniosek o zezwolenie na zajęcie pasa zieleni

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane Wnioskodawcy)

Do Zarządu Miejskiego w

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane organu do którego składamy wniosek)

Wniosek o zezwolenie na zajęcie pasa zieleni

Na podstawie art. 140 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeksu Cywilnego (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.) oraz art. 31 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity z 1996 r. Dz. U. Nr 13 poz. 74 ze zm.), proszę o zezwolenie na zajęcie pasa zieleni położonego w .............................................. przy ul. ........................................................, nr działki ..............., celem

............................................................................................................

............................................................................................................

na okres od dnia ............................ do dnia ......................................

Powierzchnia zajęcia pasa zieleni wynosi ............ m².

Utrudnienia w ruchu: ............................................................................................................................

(całkowite, częściowe)

.......................................................................................

(podpis Wnioskodawcy)

Załączniki:

1. plan sytuacyjny,
2. opłata skarbowa,
3. wniosek 5,00zł,
4. załączniki 0,50zł.