Wniosek o zmianę lokalu mieszkalnego z dysponentem

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane Wnioskodawcy)

Do ....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane organu do którego składamy wniosek)

Wniosek o zmianę lokalu mieszkalnego z dysponentem

1. Nazwisko i imię wnioskodawcy ..........................................................................
2. Adres zamieszkania .......................................................................................
3. Wielkość mieszkania: Ip ............... IIp ................. IIIp ..................IVp ............m² kuchnia m²................................ pow. użytkowa ...............................m²
4. Mieszkanie jest: samodzielne / wspólne / rozkładowe / nierozkładowe*
5. Wyposażenie lokalu:instalacja wodociągowo-kanalizacyjna w.c. gaz*ogrzewanie: centralne / piecowe /łazienka*
6. Budownictwo: stare / nowe*
7. Kondygnacja............................, winda / bez windy*.

* - niepotrzebne skreślić

........................................................................

(podpis administratora domu)

Osoby zamieszkałe z wnioskodawcą

(imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, stosunek do najemcy):

1. ...............................................................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................................................

4. ...............................................................................................................................................................

5. ...............................................................................................................................................................
 

........................................................................

(potwierdzenie biura meldunkowego)

Uzasadnienie zamiany:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

........................................................................

(podpis Wnioskodawcy i współmałżonka)

Oświadczenia wnioskodawców

Oświadczam pod odpowiedzialnością karną (art.233 k.k.), że nie dokonuję zmiany lokalu mieszkalnego w związku z wyjazdem na stałe z ..................................., przeprowadzeniem się do mieszkania własnościowego, budynku jednorodzinnego, lokalu spółdzielczego, funkcyjnego* i że podane we wniosku informacje są prawdziwe. Jednocześnie oświadczam, że ani ja ani żadna z osób wymienionych we wniosku nie dysponujemy innymi lokalami mieszkalnymi i nie czynimy starań o inne lokale. Nie budujemy również domu jednorodzinnego.

.............................................................

(podpis Wnioskodawcy)

.............................................................

(podpis współmałżonka)

Opinia Komisji Mieszkaniowej z dnia.................. r.:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Dane potwierdzone z dowodu osobistego (wpisuje pracownik urzędu):

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................