Wniosek o zmianę lokalu mieszkalnego z dysponentem
Wniosek o zmianę lokalu mieszkalnego z dysponentem, z dokładnym opisem zmienianego lokalu mieszkalnego
................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
(dane Wnioskodawcy)
Do ....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
(dane organu do którego składamy wniosek)
Wniosek o zmianę lokalu mieszkalnego z dysponentem
- Nazwisko i imię wnioskodawcy ..........................................................................
- Adres zamieszkania .......................................................................................
- Wielkość mieszkania: Ip ............... IIp ................. IIIp ..................IVp ............m² kuchnia m²................................ pow. użytkowa ...............................m²
- Mieszkanie jest: samodzielne / wspólne / rozkładowe / nierozkładowe*
- Wyposażenie lokalu:instalacja wodociągowo-kanalizacyjna w.c. gaz*ogrzewanie: centralne / piecowe /łazienka*
- Budownictwo: stare / nowe*
- Kondygnacja............................, winda / bez windy*.
* - niepotrzebne skreślić
........................................................................
(podpis administratora domu)
Osoby zamieszkałe z wnioskodawcą
(imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, stosunek do najemcy):
1. ...............................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................................................
........................................................................
(potwierdzenie biura meldunkowego)
Uzasadnienie zamiany:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
........................................................................
(podpis Wnioskodawcy i współmałżonka)
Oświadczenia wnioskodawców
Oświadczam pod odpowiedzialnością karną (art.233 k.k.), że nie dokonuję zmiany lokalu mieszkalnego w związku z wyjazdem na stałe z ..................................., przeprowadzeniem się do mieszkania własnościowego, budynku jednorodzinnego, lokalu spółdzielczego, funkcyjnego* i że podane we wniosku informacje są prawdziwe. Jednocześnie oświadczam, że ani ja ani żadna z osób wymienionych we wniosku nie dysponujemy innymi lokalami mieszkalnymi i nie czynimy starań o inne lokale. Nie budujemy również domu jednorodzinnego.
.............................................................
(podpis Wnioskodawcy)
.............................................................
(podpis współmałżonka)
Opinia Komisji Mieszkaniowej z dnia.................. r.:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Dane potwierdzone z dowodu osobistego (wpisuje pracownik urzędu):
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................