Wniosek o zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane Wnioskodawcy)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(dane organu administracji architektoniczno-budowlanej)

Wniosek o zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego / części obiektu budowlanego*

......................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres i nr telefonu)

na podstawie art. 32, 33, 34, 71 ust.6 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016,z późniejszymi zmianami), wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego / części obiektu budowlanego* oraz na wykonanie robót budowlanych związanych ze zmianą sposobu użytkowania

......................................................................................................................................................................

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)

Do wniosku dołączam:*

1. cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniamii innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust.7 ustawy – Prawo budowlane, aktualnym na dzień opracowania projektu,
2. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
3. decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodniez przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,
4. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach zgodnie z art. 46 ust. 4b ustawy Prawo ochrony środowiska,
5. specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane,
6. upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

..................................................................................

(podpis Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)

* - niepotrzebne skreślić