Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

................................................, dnia ................... r.
(miejscowość, data)

Powód

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(nazwa/imię i nazwisko, adres siedziby/zamieszkania)

Pozwany

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
(nazwa/imię i nazwisko, adres siedziby/zamieszkania)

Do Sądu Rejonowego

w ....................................................................................................................

 
Wartość przedmiotu sporu: ....................... (słownie: .........................................) zł

Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

Wnoszę o zwolnienie całkowite / częściowe* od kosztów sądowych w sprawie z powództwa/z wniosku................................................................. przeciwko ............................................................ z udziałem......................................................... o ......................................................... Oświadczam, że nie jestem w stanie ponieść kosztów sądowych bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny, co spowodowane jest trudną sytuacja materialną.

UZASADNIENIE

W uzasadnieniu proszę wskazać na sytuację finansową jako wnioskodawcy. Chodzi tutaj o sytuację, która uprawnia do zastosowania przez sąd zwolnienia od kosztów sądowych. Należy wskazać także na dokumenty, które potwierdzają tą sytuację. Zwolnienia może domagać się osoba fizyczna, która nie jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.
...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

........................................................................

(podpis składającego wniosek)

Załączniki:

1. oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania,
2. zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy z zakładu pracy; zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub osób, z którymi wnioskodawca prowadzi wspólne gospodarstwo domowe; zaświadczenie z urzędu pracy lub z ośrodka pomocy społecznej; zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach, jeśli wnioskodawca prowadzi własną działalność gospodarczą; zestawienie średnich miesięcznych kosztów utrzymania osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą; dokumenty świadczące o zaciągniętych kredytach, płaceniu alimentów, egzekucjach komorniczych; kopia PIT-u za dany rok**,
3. odcinek renty lub emerytury**,
4. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia**.

* określić w jakim zakresie

** wybrać odpowiednie załączniki